為嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為，共同守護好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，切實(shí)維護醫保基金安全，結合醫保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項整治工作和“醫保基金安全靠大家”基金監管集中宣傳月活動(dòng)安排，現面向社會(huì )公開(kāi)征集欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為線(xiàn)索有關(guān)事項公告如下：
? ? ?一、線(xiàn)索征集內容
? ? （一）定點(diǎn)醫療機構可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問(wèn)題。
1.通過(guò)車(chē)接車(chē)送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無(wú)住院需求的參保人虛假住院騙保。
2.通過(guò)給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無(wú)住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。
4.聚斂參保人醫保憑證，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
5.雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保。
6.偽造篡改CT、X線(xiàn)、核磁共振、超聲等醫學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
7.通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務(wù)項目騙保。
8.通過(guò)偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷(xiāo)存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保。
9.將自費整形美容類(lèi)項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。
10.重復收費、分解收費、超標準收費、過(guò)度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問(wèn)題。
11.未嚴格執行實(shí)名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失的。
12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
（二）定點(diǎn)零售藥店可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問(wèn)題。
1.通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
2.與醫藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保。
******醫院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。
4.聚斂參保人醫保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保。
5.將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
6.組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。
7.組織前往其他單位、企業(yè)，誘導員工虛假購藥騙保。
8.誘導或協(xié)助參保人倒賣(mài)“回流藥”騙保。
9.通過(guò)非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷(xiāo)售騙保。
10.誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥騙保。
11.藥店自建診所或與社會(huì )辦診所合作，根據售藥需要隨意開(kāi)具與患者病情不符、用量不符的藥品處方；超量多開(kāi)藥品，申請醫保基金結算相關(guān)費用。
12.為非定點(diǎn)醫藥機構、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行醫保費用結算。
13.未嚴格執行實(shí)名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失。
14.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
（三）職業(yè)騙保人可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問(wèn)題。
1.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。
2.藥販子、卡販子、職業(yè)開(kāi)藥人倒賣(mài)“回流藥”騙保。
3.組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等。
4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。
5.違反醫保政策，幫助非參保人員虛構勞動(dòng)關(guān)系等享受醫療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見(jiàn)等騙取醫保資格。
******醫院辦理虛假住院、掛床住院；
7.非法收取參保人員醫保憑證到定點(diǎn)醫療服務(wù)機構刷卡結付相關(guān)費用或套現；
8.其他騙取醫保基金支出的行為。
（四）參保人可能存在的欺詐騙保和違規使用醫保基金問(wèn)題。
1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫保基金支出；
2.將本人的醫保憑證交由他人冒名使用；
3.重復享受醫保待遇；
4.利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
5.其他騙取醫保基金支出的行為。
二、舉報渠道
（一）電子郵箱：******
（二）舉報電話(huà):******
******辦公室
歡迎社會(huì )各界人士積極主動(dòng)、客觀(guān)真實(shí)反映問(wèn)題。鼓勵業(yè)內專(zhuān)家和知情人士積極舉報，促進(jìn)內部人員監督、同行業(yè)監督、群眾監督、輿論監督和行政監管共同發(fā)揮作用，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。
請舉報人盡量提供詳實(shí)、準確的線(xiàn)索信息，提供線(xiàn)索時(shí)應盡可能列明問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、具體內容、相關(guān)票據憑證等情況，提高舉報線(xiàn)索的可查性和有效性。鼓勵實(shí)名舉報，對實(shí)名舉報人的信息將嚴格保密。
井研******財政局關(guān)于貫徹實(shí)施<四川省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>有關(guān)事項的通知》（井醫保發(fā)〔2022〕2號）文件要求，對符合獎勵條件的舉報人按照查實(shí)金額的一定比例給予一次性資金獎勵，最高可獲得20萬(wàn)元的舉報獎勵金。
特此公告